Gesundheitsfragebogen für Ferienlager

Wir haben für Ferienlager einen Gesundheitsfragebogen entwickelt, der durchaus hilfreich ist. Gerade heute ist es wichtig, mit den Eltern über gesundheitliche Probleme der Kinder ins Gespräch zu kommen. Wichtig ist es auch zu dokumentieren, auf was die Eltern die Gruppenleiter hingewiesen haben. Der Gesundheitsfragebogen zwingt die Eltern relevante Dinge zu benennen. Dies macht dem Gruppenleiter/in die Betreuung überschaubarer - Probleme lassen sich besser einschätzen. Wir haben den Fragenbogen für mehr als 5.000 Ferienlagerkinder genutzt. Er hat sich in der Praxis sehr bewährt.

Da ich hier die Formatierung nicht übernehmen konnte, sende ich jeden der interessiert ist die Datei gerne als PDF oder aber als Word-Datei - damit Ihr die Daten für Eure Freiteit anpassen könnt.
Bitte eMail an Bildungsbuero@in-rheine.de

mfg
Jürgen K. Niehues

Gesundheitsfragebogen

Name des Kindes	Telefon
Geburtsdatum	Anschrift

Bitte geben Sie diesen Gesundheitsfragebogen vor Beginn der Freizeit den Gruppenleiter/innen z.B. wenn Ihr Kind in den Bus steigt – gemeinsam mit der Krankenkassenkarte.

Da Sie die kleinen und großen Probleme Ihres Kindes am Besten kennen, hilft es uns sehr, wenn Sie uns diese durch den Gesundheitsfragebogen mitteilen. Wir können dann besser auf Ihr Kind eingehen und haben in einem Notfall (was keiner hofft) alle wichtigen Daten komplett zur Hand.

1. Ist Ihr Kind schon einmal alleine in den Ferien weggefahren? Ja / Nein

2. Bekommt es eventuell Heimweh Ja / Nein

3. Ist es selbständig Ja / Nein Wenn nein oder teilweise, bitte angeben worauf der Betreuer achten sollte. ..................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Ist Ihr Kind nervös? Ja / Nein

5. Gibt es Situationen, die Ihrem Kind Schwierigkeiten bereiten? (z.B. Dunkelheit) ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Bei vielen Kinder ist gerade die Nacht, die unruhigste Zeit. Ist auch bei Ihrem Kind nachts besondere Aufmerksamkeit nötig? (z.B. Einnässen, Schlafwandeln) .............................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Genau wie zu Hause, sollte auch im Feriencamp gegessen werden, was auf den Tisch kommt. Aber vielleicht ist Ihr Kind allergisch gegen eine Speise, bzw. einen Bestandteil? Ja / Nein Wenn ja welche? ........................................................................... ……………........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8. Hat Ihr Kind Allergien? Ja / Nein Falls ja, geben Sie uns diese bitte an, damit wir versuchen, Kontakte mit diesen Stoffen auszuschließen. Allergiepaß (Kopie) beifügen. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. In den Ferien möchten wir mit den Kindern natürlich auch schwimmen gehen. Kann Ihr Kind schwimmen? Ja / Nein Welche Schwimmstufe ..................................... ............................................................................

10. Welche Kinderkrankheiten hatte Ihr Kind schon? (z.B. Mumps, Masern, Röteln) ............ ....................................................................................................................................................................................................................................

11. Ist Ihr Kind gegen Tetanus geimpft? Ja / Nein Wann zum letzten Mal? ........./............200... Kopie des Impfausweises bitte beifügen!

12. Wir möchten Ihr Kind gut verstehen und jederzeit auf Ihr Kind eingehen, deshalb sind wir für jeden Hinweis, jede Anregung und jede Hilfe dankbar. Welche Tips bezügl. Ihres Kindes möchten Sie uns noch geben? Was macht Ihr Kind wütend? Was mag Ihr Kind gerne? Hat Ihr Kind Handycaps / Behinderungen / Einschränkungen? ......................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

13. Muß Ihr Kind regelmäßig Tabletten einnehmen, sich speziell eincremen oder inhalieren? Ja / Nein

14. Welche Medikamente, wie oft, wann?

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15. Kann Ihr Kind dieses selbständig? Ja / Nein

15. Welche Hilfe braucht Ihr Kind? Wann und wie oft braucht Ihr Kind Hilfe?

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Bitte geben Sie uns Ihre Adresse an, unter der wir Sie in der Zeit, in der Ihr Kind bei uns ist, erreichen können! (evt. Urlaubsadresse)

· Name .......................................................

· Straße / Nr. .......................................................

· PLZ / Ort .......................................................

· Tel.(priv.) .......................................................

· Tel. (dienstl.) .....................................................

Wenn Sie kein Telefon haben, schreiben Sie uns bitte auf, wie und wo wir Sie erreichen können! (z.B. Nachbar)

Falls Sie während des Ferienlags nicht zu erreichen sind, geben Sie uns bitte die Adresse einer Kon­takt­per­son (Oma, Tante,...) an, die wir dann in drin­gen­den Fällen an Ihrer Stelle benachrichtigen können! Diese Person müßte gegebenenfalls er­mächtigt sein, an Ihrer Stelle das Sorgerecht zu über­nehmen. (z.B. Wenn Ihr Kind aus Krank­heits­grün­den nach Hause gebracht werden muß.)

· Name .......................................................

· Verwandtschaftsverhältnis ................................

· Straße / Nr. .......................................................

· PLZ / Ort .......................................................

· Tel.(priv.) .......................................................

· Tel..(dienstl.) .....................................................

Außerdem könnten noch folgende Anschriften hilfreich sein:

Hausarzt / Kinderarzt

· Name .......................................................

· Straße / Nr. .......................................................

· PLZ / Ort .......................................................

· Tel.(Dienstl.) .....................................................

Augenarzt (wenn nötig)

· Name .......................................................

· Straße / Nr. .......................................................

· PLZ / Ort .......................................................

· Tel..(dienstl.) .....................................................

Zahnarzt

· Name .......................................................

· Straße / Nr. .......................................................

· PLZ / Ort .......................................................

· Tel.(dienstl.) .....................................................

Nun noch einige Angaben zur Krankenkasse:

Privat Versichert Ja / Nein

Wenn nein – Name der Krankenkasse

· Name .......................................................

· Straße / Nr. .......................................................

· PLZ / Ort .......................................................

· Tel.(Dienstl.) .....................................................

Über wen ist Ihr Kind versichert / Name des/der Versicherten ..............................................................

Haben Sie uns sonst etwas Wichtiges bezüglich Ihres Kindes mitzuteilen

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Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, daß Ihr Kind in den letzten 3 Monaten – vor Beginn der Maßnahme – frei von ansteckenden Krankheiten gewesen ist. (Kinderkrankheiten, Läuse, etc.) Sollte dieses nicht zutreffen, bringen Sie uns bitte eine „Ferienlager­taug­lich­keits­be­scheini­gung“ vom Hausarzt oder Kinderarzt mit.

Bitte teilen Sie uns bei der Anreise – schriftlich –

mit (am besten mit diesem Fragebogen abgeben), ob Ihr Kind in den letzten Wochen vor Beginn der Ferienfreizeit eine Krankheit hatte, z.B. mit Antibiotika behandelt worden ist, damit wir gegebenenfalls besondere Rücksicht auf die vielleicht noch angegriffene Gesundheit Ihres Kindes nehmen können. Bei vielen Krankheiten kann es durch die An­strengungen im Feriencamp zu einem Rückfall kommen. Es ist sehr hilfreich, wenn wir dem Arzt dann genauere Informationen zum Krank­heits­verlauf und zu den Medikamenten machen können.

Zu Ihrer Information jetzt noch einige Dinge, welche Sie bei der Anreise, Ihres Kindes, auf jeden Fall nicht vergessen sollten.

· Krankenkassen-Chipkarte, denn ohne diese Karte behandeln die Ärzte nur noch gegen Rechnung.

· Kopie oder Original des Impfausweises

· Allergiepaß (wenn vorhanden)

Ferner bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift, daß Sie alle Arzt- und Medikamentenkosten übernehmen, die wir bei Privatpatienten für Ihr Kind auslegen. Gleiches gilt falls Ihr Kind keine Krankenkassen-Chipkarte mitbringt.

Eine letzte Frage noch:

Ist Ihr Kind haftpflichtversichert?

ja / nein

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Ort/Datum Unterschrift d. Erziehungsberechtigten

Wir hoffen, dass Sie sich die Mühe mit dem Fragebogen umsonst gemacht haben – und keine Krankheit, kein Unfall das Ferienlagerglück trübt – aber wir möchten für alle Fälle gerüstet sein. Ihr Ferienlagerteam